Instinkt - rozhovor s doc. Machalou

Článek jsem nečetl, ale názory infekcionistů znám.

Rezistence viru HIV se podle studií nezdá být příliš velkým rizikem, ale zatím je to relativně krátká doba zkoušení. V první větší studii PrEP nazvané iPrex (převážně latinská Amerika) byl rozvoj resistence u infikovaných osob pozorován dvakrát. V obou případech to ale bylo v placebo větvi (tedy těch, kteří skutečný lék neužívali). Ve svých obavách infekcionisté vycházejí z toho, že pro léčbu je třeba kombinací nejméně tří léků (což by bylo neúměrně dražší a také náročnější pro organismus) právě proto, aby se snížilo riziko resistence.

Je zajímavé, že z tohoto důvodu nebojují proti přerušování postexpoziční profylaxe, která je nasazena Středoevropanům třeba v Londýně. Když si přijdou pro její pokračování u nás po 1-2 týdnech, tak po sdělení ceny na další pokračování profylaxe mnohdy rezignují. Tam je riziko rozvoje rezistence podle mne skutečně podstatnější.

Bohužel resistencí přibývá i mezi HIV pozitivními a někteří nově infikovaní jsou již nakaženi resistentními kmeny viru.

Na druhou stranu profylaxe má sloužit ke snížení rizika nákazy. PrEP není jistě optimální způsob, jde spíše o harm reduction (podobně jako výměna jehel a stříkaček či methadonový program u toxikomanů). Poslední americká studie zjistila, že po roce užívání PrEP se z 600 gayů nakazili jen dva. Tedy desetkrát méně než je tomu u nás. Takže obava z resistence mi trochu připomíná někoho, kdo nechce hasit požár knihovny, protože by voda mohla poničit vzácné svazky.

Podobně jako při léčbě je důležité dodržovat režim pravidelného užívání i při profylaxi. Rozhodujícím faktorem je v tomto směru vzdělání a poněkud překvapivě a politicky nekorektně i rasa. Evropané a Asiaté režim dodržují poměrně dobře, hůře jsou na tom Hispánci a nejhůře Afroameričané.

Dalšími obavami jsou možné vedlejší účinky, Truvada může ohrozit funkci ledvin a přispět ke stárnutí organismu. Ale měli bychom si uvědomit, že hovoříme o lidech, z nichž velká část by se v budoucnu terapii těmito léky stejně nevyhnula. Určitě je nesmysl, aby PrEP užívali ti gayové, kteří jsou zcela monogamní ve vztahu s rovněž monogamním jedincem a soustavně užívají kondom. Je to pro ty, kteří těch partnerů mají více a s použitím kondomu mají problémy.

Tu obavu ze zhoršení sexuálního chování dobře znám. Je to úplně stejné i s hormonální antikoncepcí. Hlavní důvod, proč by se prý neměla umožnit, je ten samý. V žádné ze studií se trend ke zhoršení sexuálního chování nepotvrdil, naopak díky cílené intervenci byly počty sexuálních partnerů nižší a užívání kondomů častější. Ale mluvíme o lidech, kteří určitě nebyli vzorem pro příručky o pohlavní čistotě a jiných ctnostech, a kteří se svatořečení zřejmě nedočkají. Jenže jako nepřesvědčíte o tomtéž odpůrce hormonální antikoncepce, obávám se, že i u preexpoziční profylaxe je toto dialog lidí, kteří nechtějí poslouchat.

V USA je schválena pouze Truvada (obsahující dva léky, tenofovir od prof. Holého a emtricitabin), ten je prakticky již schválen i v Evropě (chybí jen administrativní detaily). ve výzkumu jsou další léky, v brzké době lze očekávat konec patentové ochrany Truvady, což by mělo přispět k tomu, že na trh vstoupí levnější generika).

Pokud si budete chtít léky uhradit, může je Vám teoreticky předepsat každý lékař, který si na to troufne. Počítejte raději se 2-3 návštěvami, je třeba předtím provést nezbytná vyšetření. Vyzvednout si je budete muset v lékárně nemocnice, kde je HIV centrum (v Praze tedy Bulovka). Cena jednoho balení je kolem 20 tisíc Kč. Osobně jsem jednou PrEP předepsal.

Další možností je studie provedená ve spolupráci s firmou Gilead, kterou se možná podaří připravit i u nás. Podobné studie v Evropě běží určitě v Británii, Francii a Nizozemí, už před rokem měla být na spadnutí ve Slovinsku.